一、前言
为了保障居民的基本医疗需求，建立城乡统一的社会医疗保险制度，健全全民医保体系，根据国家和省深化医药卫生体制改革的有关规定，按照《关于切实做好城乡居民基本医疗保险制度整合并轨工作的意见》（通政发[2014]62号）要求，南通市人民政府制定《南通市居民基本医疗保险办法》（下文简称《保险办法》）。
《保险办法》经2015年9月1日市十四届人民政府第53次常务会议审议通过，2016年1月1日起施行。该《保险办法》施行近5年以来，全民医保体系基本形成，健康扶贫、医疗救助等制度同步发力，群众看病难、看病贵问题得到较好缓解。可以说，医疗保障制度对增进群众福祉、维护社会和谐稳定作出了积极贡献。
但是，随着经济社会的快速发展，特别是在南通市基本医疗保险市级统筹背景下，南通市居民基本医疗保险工作面临了诸多新状况，部分条款已经不能切合实际，因而急需对《保险办法》进行适时评估，以期达到：（1）梳理实施过程中暴露的问题，在征求各方意见的基础上，不断完善《保险办法》内容，探索高质量《保险办法》解决社会矛盾的办法；（2）有助于医疗保险、工作人员对《保险办法》的统一认识，正确掌握《保险办法》制定的目的，不断提高工作水平；（3）探索开门制定规范性文件的具体办法。通过参与规范性文件后评估各项活动，最大程度反映民意、集中民智，提高公民有序参与规范性文件制定的水平，以期达到更好的社会效果。
二、评估工作概况
（一）评估原则
江海社工事务所在开展本后评估项目的工作过程中，坚持以下评估原则：
1.坚持评估的独立性与公正性
确保评估程序客观科学，确保评估内容与评估方法不受包括任何第三方不良干扰或消极影响，确保评估结果不受倾向性暗示与不良影响。
2.坚持评估的全面性和合理性
评价体系的设计遵循“全面、综合”的原则，从不同的侧面，全面反映所评价对象。将评价对象的各个方面综合起来作为一个统一整体来认识。此外，评估体系的设计、评价模型的选择都同样合理。
3.坚持评估的客观性与建设性
确保评估内容科学合理，评估结果客观且具有实效。评估程序符合相关规定，评估对象与内容紧扣实际，评估结论与建议具有建设性与可行性。
4.坚持评估的可比性和可操作性
评价对象之间具有同类属性，评价对象各评价指标的数据信息可比，其数据来源、计算方法或统计口径一致。在评价体系的构建时考虑到可行性和可操作性，数据资料易得、方法直观和计算简便。
（二）评估方法
江海社工事务所在开展本项目评估过程中，主要采取文献研究、实地调研、专家咨询、召开座谈会及专家论证等多种方法。
1.文献阅读和理论研究
专业书籍、学术期刊、报纸及网络资源研究明确评估相关基础理论，通过经济学、社会学、管理学等多学科系统研究法，深入剖析南通市居民基本医疗保险办法实施决策后评估各要素。
2.座谈会
积极开展决策执行主体以及决策涉及相关群体的调研，邀请其他研究者、政府部门决策者等进行讨论，明确研究的科学依据、合理方向和路径，并对初步的后评估报告进行意见咨询等。
相关专家、医院、社区及居民代表座谈会情况
时间：2020年11月10日14:00
地点：政务中心15楼东会议室
人员：相关专家、附院代表、老年康复医院代表、社区干部代表、居民代表；医疗保障局相关职能处室相关领导；江海社工事务所相关工作人员（具体名单附后）
（三）评估过程
1.准备阶段：组建项目团队，拟定评估方案
为确保评估工作顺利进行，江海社会工作事务所认真进行讨论，按照南通市医疗保障局的工作要求制定了详细的实施评估方案，进一步明确评估目的、评估内容、评估方法、评估步骤。江海社会工作事务所对委托工作高度重视，向工作人员依靠单位的主要负责人和分管领导汇报了此项工作，并设置每一任务的负责人、完成期限与严格要求，以确保评估流程有序推进，评估内容准确到位，评估质量符合要求。
2.实施阶段：开展调查研究，吸收领导和专家意见，形成评估初稿
江海社会工作事务所严格按照经委托单位认可的方案进行，按时间进度就相关内容对所涉政府部门的业务口展开询问了解，并对获得的信息与反映的内容进行综合优化，对提出的问题与建议再次优化与调整，根据需要进行补充调研。征求有关单位意见，与委托方沟通对接，充分吸取各位专家型领导的意见，形成评审初稿。然后邀请专家进行咨询，并根据专家意见进行再次修改。
3.总结阶段：汇总、分析评估意见和建议，形成正式评估报告
江海社会工作事务所的项目小组分工协作，对获得的信息、资料进一步详细汇总与评析；汇总、分析评估意见和建议，根据咨询意见和建议进一步进行修正，并形成终稿。
（四）项目团队
中标本项目的第三方评估机构——江海社会工作事务所主要以南通市委党校的教师兼职构成，是一个公益组织。南通市崇川江海社会工作事务所由南通市委党校教授梁栋2014年发起成立，最先名称为南通市崇川区江海青少年社会工作事务所，后改为现名，并一直至今。事务所成立以来，积极参加各种公益服务，先后承担过五个服务期限为一年之上的政府购买公益服务项目，获多个媒体进行过报道，接受过中央党校、全国人大教科文委、江苏省内外数十个单位调研考察。近年来完成了多个稳评项目，并主要致力于行政决策类的社会稳定风险评估。2017年承担的南通市政府第一个行政决策类后评估项目（南通市2016年度食品安全动态监测决策事项），完成后获得了省法制办南通考评组的好评。近三年来承担的政策类决策事项稳定评估分别有南通市（含通州区）巡游出租汽车价格改革、南通市住宅小区配套幼儿园规划建设管理实施办法、南通市区城市生活垃圾处理费征收管理暂行办法、南通市食品生产经营违法行为从重处罚等社会稳定风险评估项目，多项改革方案已经落地。 事务所为江苏省稳评促进会会员单位。
三、评估内容
（一）合法性评估
“整合城乡居民基本医疗保险，建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”是党的十八大提出的目标，国务院《关于 “十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案》（国发〔2012〕11号）中要求：加快建立统筹城乡的基本医疗保险管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。同时，“实现全市城镇居民医疗保险和新农合制度并轨”是2014年南通市市委常委会工作要点和市政府48项为民办实事项目之一，这是市委市政府关注民生，进一步提高农村居民医疗保障水平的重大举措，也是统筹城乡社会经济发展的具体步骤。
《保险办法》于2015年9月1日由南通市十四届人民政府第53次常务会议审议通过，并于2015年10月8日以市政府“通政规〔2015〕5号”文件的形式向社会公布，于2016年1月1日起施行。《保险办法》的立法目的是“为保障居民的基本医疗需求，建立城乡统一的社会医疗保险制度，健全全民医保体系”，是关于《中华人民共和国社会保险法》《江苏省新型农村合作医疗条例》（江苏省人大常委会公告第79号）、《省人力资源和社会保障厅关于全面推进城乡居民大病保险有关工作的通知》（苏人社发〔2014〕166号）等法规及规章制度的具体保险办法。因此，从立法依据、制定权限、制定程序等方面来看，《保险办法》的制定符合国务院《规章制定程序》《江苏省规范性文件制定和备案规定》等法律法规的要求。
《保险办法》明确了我市居民基本医疗保险工作的行政主管部门是各级医疗保障局，从实施范围和保障对象、保险基金筹集、保险待遇、保险服务管理及法律责任等方面进一步细化了《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及《江苏省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》等法律法规的规定。《保险办法》的主要制度、机制设置与上位法的立法目的、基本原则和主要规定基本一致，未发现明显违反上位法的情况。
同时，《保险办法》的制定主体、制定目的、制定程序及法律责任的设定等均符合相关法律、法规及规章、政策的设定，在体现本地特色的同时，与上位法的指导原则和立法精神相衔接，符合后评估的合法性评估标准。
（二）合理性评估
《保险办法》在出台之前进行了充分的调研，广泛听取意见，充分了解当时的医保现状和广大老百姓的期盼，《保险办法》的出台符合群众的诉求。
同时，从具体内容来看：
（1）参保范围和对象一致。各县（市）、通州区及滨海园区参保范围和对象基本一致，都为各区域范围内的不在职工医疗保险制度覆盖范围的所有居民及在校学生及未成年人；无非是农村居民和城镇居民之区别。
（2）筹资和财政补助一致。不管是原来新农合，还是居民医保，筹资方式都是个人缴费和财政补助相结合方式，其中财政补助标准国家、省有统一规定最低标准。无非新农合大多采用一费制，而居民医保个人缴费和财政补助分不同年龄段。
（3）医疗保险待遇基本相同。各县（市、区）医疗保险待遇基本相同，都建立门诊统筹、门诊特殊病费用和住院医疗费用，以及大病保险等。住院医疗费用也设立了起付标准，超过起付标准后、分段按规定进行报支、设立封顶线。国家、省、市医改要求医保政策规定内达到不低于70%。
全市也都建立了基本统一的大病保险制度，规定起付标准以上不低于50%的报销等。
（4）使用的“三个目录”相同。各县（市、区）和市区医疗保险药品目录是统一执行的是《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。根据《关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（修订版）的通知》（苏劳社医〔2009〕5号）精神，我市制定了统一的《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》，保障全市参保人员的基本医疗和医疗保险基金的平稳运行。
同时，《保险办法》的主要制度设计合理，与南通经济社会发展的整体水平相适应，参保居民权利义务对等，百姓充分享受政府实惠，《保险办法》也考虑了本地区政策衔接、平稳过渡等方面的问题，符合后评估的合理性评估标准。
（三）可执行性评估
在文件的制定过程中，市人社局牵头，市卫生、财政及市医保中心相关人员组成调研组，先后到通州、海门、启东、如东、海安及滨海园区进行全市城乡居民基本医疗保险（新农合和城镇居民医保）工作进行调研，详细进行政策分析，按医疗保险全市统一的工作要求研究、梳理政策要点。同时，多次召开专题会议进行讨论，认真研究全市居民基本医疗保险政策统一工作中存在的一些难点问题，研究确定了相关政策口径。多次征求市相关部门和各县（市）、通州区及滨海园区意见，从而形成了《南通市居民基本医疗保险实施办法》（代拟稿）。此外，由市人社局牵头，邀请市人大代表、市政协委员，市维稳办、法制办、卫计委、财政、审计等相关部门同志，各县（市）、通州区、滨海园区医保及相关人员，以及定点医疗机构、劳动保障服务所和居民代表，召开《南通市居民基本医疗保险实施办法（代拟稿）》稳评工作会议和听证会。
同时，为了更好地落实文件，市政府出台了《关于切实做好城乡居民基本医疗保险制度整合并轨工作的意见》（通政发[2014]62号）目标要求。2015年3月底前，市级层面完成制度并轨的政策设计，制定出台统一的居民基本医疗保险保险办法，同步开发居民基本医疗保险信息系统，2015年4月1日起，各统筹地区按照新的居民基本医疗保险制度有序过渡，2016年1月1日起全面并轨运行。
由此可见，《保险办法》对参保对象、资金筹集、个人账户的建立与管理、报销条件、制度衔接和转移接续等方面作出了比较详尽的规定，有利于指导实际工作的开展，实践证明也取得预设的法律效果和社会效应，符合后评估的可执行性评估标准。
（四）技术规范性评估
《保险办法》符合江苏省规范性文件制定和备案规定，整体层次清晰，逻辑严密，是一部用语比较规范、既有一定专业性又通俗易懂，符合后评估的技术规范性评估标准。
（五）实效性评估
推动城乡基本医保整合,是实现城乡居民公平享有医疗保障的重要一步,建立统一的城乡居民医保制度,是不断增强医疗服务获得感的重要制度性保障。《保险办法》落实后，不仅填平了城乡居民的身份待遇鸿沟，医疗保障水平还将得到普遍提高。这正是老百姓在改革中获得感提升的具体呈现。在座谈会上，社区代表都反映了《保险办法》切实地给老百姓提供了医疗保障，应该加大宣传，做到全民医保。同时在宣传过程中要注重方式方法，提升老百姓的获得感。
但是，《南通市基本医疗保险市级统筹实施方案》（简称《实施方案》）已经明确2020年起实行基本医疗保险基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险市级统筹制度。此外，2019年《关于调整统一全市医疗保险有关规定的通知》在居民医保中，对全市门诊统筹标准、住院支付标准等均有了新的规定，《保险办法》也应适时完善。
比如《保险办法》中的第二章第六条中有关居民基本医疗保险的实施范围和保障对象的规定将有所调整，按照新的精神，“居住证满三个月的非本地户籍居民也可参加居民基本医疗保险。”
《保险办法》中的第三章第十条筹资标准在《实施办法》中已经有了新的规定。第十一条中的减免群体当前已经有了扩展，增加至9类人群。第十五条中“首次参保或续保后，过渡期（6个月）满方可享受正常待遇”，现已经调整为“当月参保或续保后，次月即可享受正常待遇”。
《保险办法》中的第四章第十七条中普通门诊的医疗费用限额现已经提高至800元，门诊覆盖所有定居点。特殊病门诊中重症血友病提高至6万元。第十八条中住院医疗费用，起付标准和最高限额都有了新的比较大的调整，具体可见《关于调整统一全市医疗保险有关规定的通知》。
等等这些可以看到《保险办法》中的部分条款难以符合现在新的市级统筹要求，需要根据新的文件精神适时调整。
四、评估结论及建议
综上所述，为了适应新的形势和要求，《保险办法》建议予以修订。同时，我们建议：一方面《保险办法》的修订应站在更高的战略角度。当前，随着长三角一体化发展国家战略的提出，长三角医保等基本公共服务的共享将是发展的趋势。国家医保局已经提出在长三角开展异地就医门诊费用结算试点工作，适时推广成功经验。因此《保险办法》的修订应适时而动，从而体现国家政策最新的精神和动向。另一方面《保险办法》修订之后要加大宣传，树立以人民为中心的导向，切实解决百姓看病问题。尤其在医保收缴时应明晰政策，惠民政策做好做实。最后，《保险办法》的修订既要立足当前，也要考虑长远，既贯彻落实好上级政策精神，又切实反映老百姓的现实需要，体现政策的前瞻性和一定时期的稳定性。